Company Kliënt Inligting Titel * Mr. Mrs. Ms. Dr. Proff. Naam * Van * ID Nommer Geboortedatum * Selfoon Epos Beroep (Werk of Professie) Persoon verantwoordelik van Rekening - Hooflid van die Mediesefonds Naam * Van * ID Nommer Posadres Woonadres Selfoon Telefoon Epos Mediesefonds Inligting Naam van Mediesefonds Opsie Mediesefonds Nommer Naam van Hooflid Eggenoot Inligting Eggenoot Naam & Van Eggenoot Epos Adres Eggenoot Selfoon Eggenoot Beroep (Werk of Professie) ID Nommer van Eggenoot Geboortedatum van Eggenoot Is Eggenoot 'n afhangklike van die Mediesefonds? Verwys deur Ek aanvaar verantwoordelikheid vir die rekening en is bewus van die volgende: 1) As ek kontant/EFT betaal, sal ek die konsultasie voor die afspraak betaal. 2) As ek 'n Mediese Fonds het en sou my Mediese Fonds nie die bedrag betaal nie, sal ek daarvoor verantwoordelik wees. 3) Ek kan afsprake tot en met 24 uur voor my afspraak verander en herskeduleer, maar kansellasies binne die 24 uur tydperk sal betaalbaar wees. 4) Ek sal verklaar as ek COVID 19 positief is. Ook sal ek verklaar as ek in kontak was met iemand die afgelope 10 dae, wat positief getoets is vir COVID 19. . *
