Phone Kliënt Inligting Titel * Mr. Mrs. Ms. Dr. Proff. Eerste Naam * Van * I.D Nommer Geboorte datum * Selfoon Epos Persoon verantwoordelik vir Rekening - Hooflid van die Mediesefonds Eerste Naam * Van * I.D Nommer Pos Adres Fisiese Adres Selfoon Telefoon Epos Mediese Fonds Mediese Fonds Naam Opsie Mediese Fonds Nommer Hooflid Naam Egpaar Inligting Naam & Van * Epos Adres * Selfoon * Telefoon Afhanklikes van die Hooflid Geboorte datum Verwys deur Ek is bewus en stem saam met die volgende: Konsultasiefooi word vooraf betaal, hetsy kontant of EFT. Mediese fondse kan betaalde konsultasies vergoed, maar hang af van die tipe mediesefonds waarop ek is en die beskikbaarheid van die mediese fondse. As daar 'n situasie is waar ek nie die afspraak binne 24 uur kan bywoon of herskeduleer nie, is ek verantwoordelik om die afspraak te betaal.* . *
